Cz. III: Porównanie najpopularniejszych sposobów zawieszenia
Zamek na pin vs. podciśnienie
Z wpisu o systemach „nowej generacji” wiesz już, na czym polega zawieszenie protezy z wykorzystaniem zamka na pin oraz o co w ogóle chodzi w protezach na podciśnienie. Mimo, że zasada działania obu systemów jest zupełnie inna, to bezapelacyjnie oba są dobre. Z pewnością też zalicza się je do najpopularniejszych obecnie wykorzystywanych rozwiązań. Z powodzeniem można je też stosować przy różnego rodzaju poziomach amputacji. Czyżby więc były uniwersalne? Jakie mają zalety? A jakie wady? Który jest lepszy? Jak oddziałują na kikut? W którym się lepiej chodzi? Postaram się to przybliżyć w tym artykule – co ważne – posiłkując się własnym doświadczeniem, bo miałam przyjemność korzystać z obu rozwiązań. Jeśli jednak wolisz konkrety, to na dole strony, w ramach podsumowania zebrałam najważniejsze cechy w tabeli oraz zobrazowałam co nie co interesującymi zdjęciami 🙂
Po co w ogóle robić tego typu porównanie?
Po co w ogóle tracić czas na takie zestawienia, skoro – o czym pisałam ostatnio – protezowanie to bardzo indywidualna sprawa i każdy inaczej to przechodzi. Z racji istnienia oczywistych różnic każdy też inaczej czuje. Z punktu widzenia techniki protetycznej, sam fakt wykonania protezy nie jest najważniejszy. Ważniejsze jest – w oparciu o zagadnienia anatomiczne i fizjologiczne – zapewnienie jej użytkownikowi maksimum komfortu. (Warto więc wybierać firmy, w których technik ortopeda jest dodatkowo fizjoterapeutą lub współpracuje z innym specjalistą w tym zakresie). Począwszy od dobrego samopoczucia z protezą, aż do przywrócenia, możliwie najbardziej zbliżonego do naturalnego, wzorca chodu. Zagmatwałam? Otóż w uproszczeniu chodzi o to, aby z połączenia kikuta z protezą powstała nowa, funkcjonalna mechanicznie jakość, jaką jest zaprotezowana kończyna. Bo ani sam kikut, ani sama proteza, mówiąc kolokwialnie, nie chodzą. Zadbać więc trzeba szczególnie, o to ścisłe i trwałe połączenie. A więc wybór właściwego systemu zawieszenia, który pozwoli na odpowiednie „wyczucie” protezy. („Sterowalność” też jest dość dobrym określeniem, choć mi osobiście kojarzy się bardziej z automatyką niż z człowiekiem ?).
Punkt odniesienia
Aby łatwiej było mi porównać oba systemy muszę wyjść od, nazwijmy to, „sytuacji zerowej” w protetyce. Jest nią – moim zdaniem – zawieszenie „na wcisk” (z lub bez wykorzystania dodatkowej wkładki). Wyobraź sobie, że całe mocowanie kikuta w leju opiera się jedynie na zasadzie dość mocnego uciśnięcia go z każdej z możliwych stron. Gdy tylko kikut lekko zeszczupleje jest ryzyko jego wypadnięcia, tudzież wyjęcia z leja. Brzmi nieciekawie, prawda?
*Oczywiście różnice w obwodach reguluje się poprzez dokładanie / zdejmowanie kolejnych pończoch kikutowych. Szczególnie w protezach tymczasowych „starej generacji” jest to dość popularne rozwiązanie, ale dla potrzeb tego artykułu uprościłam nieco tę kwestię.
Wyjęcie kikuta z leja to ekstremum i zapewne raczej się nie zdarza, bo każdy użytkownik protezy na pewno zareaguje w odpowiednim czasie. Bezdyskusyjnie jednak przy nieodpowiednim zamocowaniu kikuta w leju będzie on wykonywał tzw. ruch wzdłużny (tłokowy), przemieszczając się to w górę, to w dół.
Być może wymienione przeze mnie dolegliwości nie robią na Tobie większego wrażenia. Zgodzisz się jednak ze mną, że nikt z nas nie lubi odczuwać bólu. Prawda?
Zarówno protezy na zamek, jak i protezy na podciśnienie niwelują kwestie ruchomości kikuta do poziomu nieporównywalnego w żaden sposób do samego tylko mocowania „na wcisk”. Oba są więc jednakowo dobre? Nie do końca.
Protezy na zamek z pinem
Rozłóżmy ten sposób mocowania protezy na części pierwsze.
Aby system właściwie funkcjonował należy założyć na kikut odpowiedni liner, który zwykle jest wzmocniony w dystalnej części. Liner’y do pinu zazwyczaj są wykonywane z silikonu lub żelu. To już indywidualna sprawa każdego użytkownika, które tworzywo mu bardziej odpowiada. Grunt, że jest wybór. Ponadto wybiera się też odpowiednią grubość. Każdy więc znajdzie coś dla siebie. Ja osobiście preferowałam żel w grubości min. 3 mm (w sytuacjach gdy mój kikut bardzo szczuplał wybierałam nawet 6 mm). Zapewniał mi on odpowiednie zabezpieczenie wrażliwych wtedy tkanek i dość dobrą sprężystość. Wspomniane wzmocnienie na szczycie kikuta gwarantowało z kolei zwiększenie odporności na osiowe obciążenie. Wydawałoby się, że to sytuacja idealna ?.
Specyfika pinu
Zwróć jednak uwagę na samo położenie pinu. Tak, jest zamocowany tylko na szczycie kikuta. Cała przestrzeń ponad nim pozostaje więc niejako wolna. „Trzyma się” w leju protezy najwyżej na zasadzie ucisku z każdej ze stron, jak w przypadku mocowania „na wcisk”. Jak się pewnie domyślasz będzie to pociągało za sobą ryzyko wystąpienia ruchu kikuta w leju i pojawienia się, przynajmniej niektórych z wcześniej wymienionych, jego następstw.
Kikut oczywiście poprzez przytwierdzenie jego dolnej części do leja dość dobrze znosi obciążenia osiowe. Musisz pamiętać jednak o tym, że tkanki go otaczające także przenoszą różne obciążenia. Ponadto pod wpływem wysiłku, po całym dniu, zwykle zmniejszają swoją objętość (w początkowym etapie protezowania zaś puchną – ciekawe, prawda?). Efekt tego jest taki, że szybciej się męczą, a użytkownik protezy wyposażonej w zamek na pin zwykle musi włożyć nieco więcej wysiłku w to, aby z niej korzystać.
Jak to ocenić, gdy nie ma się porównania? Pewnie nie jest to możliwe lub przynajmniej jest bardzo trudne ?. (PAMIĘTAJ, ŻE W DOBRYCH PRACOWNIACH PROTETYCZNYCH MASZ MOŻLIWOŚĆ TESTOWANIA RÓŻNYCH ROZWIĄZAŃ!). Z mojego punktu widzenia chodzenie w protezie z zamkiem na pin jest wygodne, ale do czasu i w określonych warunkach.
*Gdy już zaczniesz prowadzić bardzo aktywny tryb życia to jest ryzyko, że ktoś nagle zaproponuje Ci wypróbowanie systemu na podciśnienie ?. A technicy ortopedzi mówią ponoć, że gdy pacjent raz spróbuje podciśnienia, to nie chce wracać do żadnego innego systemu. Nie oznacza to, że wyjście na siłownię z protezą na zamek nie jest niemożliwe, ale już dłuższe treningi nie są komfortowe. Wiem co mówię, trenowałam pod okiem trenera personalnego całe dwa lata ?. Przeszłam w tym czasie protezową transformację, właśnie po to, aby było mi wygodniej ćwiczyć. (Z pewnością o mojej „siłowniowej” przygodzie powstanie kiedyś odrębny wpis).
Nieuniknione następstwa stosowania czy wady?
Wracając do pinu: uważam, że to dość dobre rozwiązanie, ale na dłuższą metę ma swoje wady. Wiążą się one przede wszystkim z naturalnym, postępującym w miarę upływu czasu szczupleniem kikuta i oddziaływaniem na jego tkanki. (Na końcu artykułu znajdziesz też zdjęcia porównujące oddziaływanie na ten sam kikut protezy na zamek z protezą na podciśnienie wykonane kamerą termowizyjną. Bardzo ciekawe wnioski można z nich wyciągnąć).
Nie wyprzedzajmy jednak faktów. Nie wszyscy muszą odczuć wspomniane wady. Wynika to z budowy kikuta, odporności na ból, innych psychofizycznych uwarunkowań oraz poziomu aktywności. (Pamiętaj! Każdy z nas jest inny!). Z pewnością zaś znajdą się zarówno osoby, dla których zawieszenie na pin będzie idealne, jak i takie, które nie będą potrafiły, bez pełnej integralności kikuta z lejem, wykonać nawet jednego kroku… Trudno mówić w tej sytuacji o wadzie, bo wynikać to może też z własnych predyspozycji czy nawet przyzwyczajeń.
*Nie widzę jednak zasadności, stosowanej w wielu firmach, praktyki rozpoczynania protezowania od pinu. (Szybciej? Taniej? Łatwiej wykonać? Nie mam pojęcia dlaczego utarło się, że pin jest lepszy na początek protezowej drogi. Nic bardziej mylnego. Równie dobre, a często nawet lepsze może być podciśnienie. Czas użytkowania protezy nie ma tutaj nic do rzeczy). A następnie „przejścia” na podciśnienie w późniejszym etapie. Pamiętaj proszę, że tylko od Ciebie powinno zależeć to, od jakiego rodzaju zawieszenia chcesz rozpocząć swoją protezową przygodę.
Zalety pinu
Natomiast zaletą (nieco dyskusyjną, ale jednak zaletą 😉 ) protez na zamek z pinem jest – moim zdaniem – brak konieczności używania kapy kolanowej. O kapie będzie szczegółowo za chwilę, ale teraz wspomnę tylko, że jako użytkowniczka w pierwszej kolejności – przez wiele długich lat! – protezy na zamek, a później na podciśnienie, dość długo musiałam się przyzwyczajać do nieco ograniczonego zgięcia w stawie kolanowym… (Może nie doświadczyłabym tego efektu, gdyby od razu zaproponowano mi podciśnienie? Nie wiem. Mogę tylko zgadywać). Jak to mówią, coś za coś. Bezdyskusyjną zaletą jest natomiast cena – zdecydowanie niższa niż w przypadku protez na podciśnienie oraz – być może się mylę – mniejszy ciężar.
Moja stara proteza na pin
Pozostaje tylko pytanie, czy ja jeszcze używam takiej protezy? Tak. Robię to bardzo rzadko, ale jednak robię. Zazwyczaj w sytuacjach, gdy potrzebuję stopy z regulacją wysokości np. do zdjęć w stylu „beauty”, czy na jakieś „wielkie wyjścia”. Pod warunkiem, że mogę: 1. Podjechać samochodem w dane miejsce. 2. Wysiąść. 3. Dojść do celu max. kilkanaście metrów. 4. Usiąść. 5. Wyjść do auta kilkanaście metrów. 6. Wrócić do domu ?. Tak aby nie trzeba było zbyt dużo chodzić. Chód w protezie na pin, jest jednak dla mnie mniej komfortowy, niż w protezie na podciśnienie. Tym bardziej, że w przeważającej części czasu używam podciśnienia mechanicznego z systemem Harmony lub przynajmniej protezy kąpielowej z wentylem. Pamiętaj proszę, że to tylko i wyłącznie moja subiektywna ocena.
Protezy na podciśnienie
Podobnie jak w przypadku protez na zamek podciśnienie wymaga do prawidłowego działania odpowiedniego liner’a. Wykonuje się go zwykle z silikonu lub poliuretanu. Ponadto niezbędne w przypadku protez na podciśnienie jest staranne wykonanie leja protezowego.
Lej jak od igiełki!
Dlaczego o tym mówię? A to dlatego, że powierzchnia laminacji leja niejednokrotnie pozostawia wiele do życzenia. (Nigdy nie pomyślałbyś o tym, że to ważne, prawda?). W przypadku protez na pin nie musi być idealnie gładka i szczelna. (Włókno węglowe, z którego wykonuje się obecnie 99% lejów, powleczone żywicą w niedbały sposób może być przepuszczalne dla powietrza). Zaś w przypadku podciśnienia wymagana jest nie tylko szczelność, ale – dla lepszego przylegania kapy czy membrany – też gładkość.
Niegdyś wiele pracowni rezygnowało z wykonywania protez na podciśnienie. Przede wszystkim ze względu na to, że ich wykonanie wymaga od technika większej wiedzy i staranności. Wiąże / wiązało się to również z posiadaniem lepiej wyposażonego warsztatu.
*Dziś zapewne nie ma już problemu z narzędziami oraz dostępem do szkoleń i informacji, więc – tak przypuszczam – protezy na podciśnienie wykonuje się wszędzie wg. tej samej protetycznej szkoły lub przynajmniej z tymi samymi wytycznymi. Warto jednak szukać takiej pracowni, w której protezy te nie są wykonywane „od święta” i technicy mają jakieś doświadczenie w tym zakresie.
Dodatkowo jeśli proteza jest wyposażona w wężyk, należy zadbać o ścisłe i szczelne jego połączenie. Z autopsji wiem, że miejsca łączeń wężyków są strategiczne i często właśnie przez nie dostaje się niepożądane powietrze. (Obecnie są już dostępne pompy, które nie wymagają stosowania wężyków i są bezpośrednio połączone z lejem protezowym – tak, masz rację, ostatnio też zwracałam na to uwagę, gdyż kiedyś wyjątkowo wredny wężyk skutecznie odbierał mi przyjemność chodzenia w protezie – rozszczelnienie było na porządku dziennym…).
Co dalej?
Zabezpieczony odpowiednim liner’em kikut należy włożyć do leja. I teraz mogłabym osobno omawiać system podciśnienia bez kapy wykorzystującym jedynie membranę, a następnie system wykorzystujący kapę. Pozwolę sobie jednak skupić tylko na tej drugiej opcji, ponieważ jest w moim przekonaniu częściej stosowana. Poza tym miałam okazję testować system z membraną i uważam, że jest nieco gorszy od systemu z kapą.
*„Nieco gorszy” nie oznacza zupełnie zły. Akurat mi nie odpowiadał. Myślę, że głównie ze względu na sposób mocowania kikuta – pierścienie membrany uszczelniającej lej są rozmieszczone od 1/3 do, co najwyżej, do 2/3 wysokości kikuta. Przestrzeń ponad nimi, czyli w przypadku amputacji podudziowej, kolano i część uda nie są już objęte wytworzonym podciśnieniem. Ten fakt utrudniał mi (przy szczupłym kikucie) zachowanie pełnej integralności z lejem. Wiem jednak, że wiele osób na protezie udowej chwali sobie liner’y z membraną. Wypada tylko powtórzyć moje ulubione: „każdy z nas jest inny!” ? I dziękujmy za to, bo inaczej życie byłoby nudne ?.
„I moja kapa złą sławą owiana”
*(ze specjalną dedykacją dla tych, którzy słuchali kiedyś polskiego hip-hopu ;))
Wracając do podciśnienia: system zawieszenia protezy na podciśnienie w przypadku amputacji na poziomie podudzia wymaga zastosowania tzw. kapy kolanowej. To nic innego jak rodzaj opaski z nieprzepuszczalnego, gumowatego tworzywa. Ową opaskę zakłada się na twardą część leja protezy i naciąga w taki sposób na kikut i amputowaną nogę, aby sięgała nad górną krawędź liner’a i zakrywała przynajmniej 1/3 długości nieosłoniętej liner’em skóry na udzie. W praktyce kapa sięga mniej więcej do połowy długości uda lub nieco wyżej. Bezpośredni kontakt materiału, z którego jest wykonana kapa, z ciałem jest potrzebny po to, aby zamknąć ewentualny dopływ powietrza. Gdyby kapa przylegała do powierzchni osłoniętej materiałem nie uzyskałoby się pełnej szczelności.
Długo można byłoby rozpisywać się o kapie, lecz jest ona w powszechnej opinii owiana złą sławą. Z jakiego względu?
Minusy stosowania kapy kolanowej
Przede wszystkim to wspomniane wyżej bezpośrednie przyleganie kapy do nagiej skóry. Na początku przygody z kapą (chyba) większość użytkowników narzeka na podrażnienia przy jej krawędzi. Czasami pojawiają się też delikatne odparzenia. Na szczęście jednak skóra szybko się adaptuje. W moim przypadku, po kilku takich epizodach, miejsca otarć się uodporniły. Fakt faktem, zdarza się jeszcze, że kapa wywołuje u mnie jakiś dyskomfort. Dzieje się tak np. gdy baaardzo długo siedzę w jednej pozycji lub podczas naprawdę wielkich upałów, gdy moja noga nadmiernie się poci. Na szczęście takie sytuacje mają miejsce rzadko, a nasz klimat jest raczej łaskawy dla osób zaprotezowanych.
Poza tym kapa w jakimś stopniu ogranicza zgięcie w kolanie. Dzieje się tak, ponieważ jej grubość nakłada się na grubość liner’a i krawędź zewnętrznego leja. Zmniejsza to tym samym wolną przestrzeń pod kolanem. Dla jednych jest to bardziej uciążliwe, dla innych mniej. Dla mnie na początku było to dość niekomfortowe, bo proteza na pin nie wymagała kapy i moje kolano miało w zasadzie nieograniczony kąt zgięcia. (Jak się później dowiedziałam, to też nie do końca dobrze dla kolana – o szczegóły anatomiczne zapytaj najlepiej doświadczonego fizjoterapeuty).
Z czasem jednak dół podkolanowy przyzwyczaja się do tego „kapowego” ograniczenia. Dodatkowo materiał, z którego jest wykonana kapa zwyczajnie się „wyrabia” pozwalając na większe zgięcie. Wychodzę z założenia, że warto się poświęcić i wytrzymać, ponieważ kapa daje protezie na podciśnienie niezaprzeczalną przewagę nad pinem oraz systemami z membraną ?.
Przejdźmy do meritum – niepodważalna zaleta
To właśnie dzięki kapie podciśnienie wytworzone zostaje na całej długości kikuta, w obrębie kolana i nad nim. (A nie tylko na szczycie amputowanej kończyny). Dzięki temu możliwy jest równomierny rozkład sił panujących w protezie. Innymi słowy, osiowe obciążenie nie kumuluje się na szczycie kikuta, a rozkłada mniej więcej równomiernie na całej jego powierzchni.
Na samym dole strony możesz zobaczyć wspomniane wcześniej zdjęcia wykonane kamerą termowizyjną. Jeśli jednak nie wierzysz zdjęciom, może uwierzysz mi. Otóż, odkąd używam w przeważającej części czasu protezy na podciśnienie mechaniczne z kapą kolanową, odtąd skończyły się moje problemy z nerwem strzałkowym i zbyt mobilną strzałką. (Nie wspomniałam wcześniej też o tym, że podciśnienie minimalizuje kwestie zmian objętości kikuta, które mogą też wynikać np. z podrażnienia nerwów. Zabrakło tego plusu również w tabelce, ale nie dyskryminujmy tak pinu, bo ma on również swoje zalety). Dawniej, korzystając z protezy na pin, niejednokrotnie słyszałam sugestie poddania się reamputacji. Dziś nie ma potrzeby wykonywania tak radykalnego zabiegu. Czy nagle moje ciało się tak drastycznie zmieniło, czy może pomogła inna proteza? (pytanie retoryczne ?).
Poza tym, jak to zwykłam mówić: kto już raz leżał na stole operacyjnym i przeszedł tak poważny zabieg jak amputacja, nie ma ochoty kłaść się na niego nigdy więcej. Doskonale mnie rozumiesz, prawda? Technik ortopeda, w ciele osoby posiadającej zwykle wszystkie cztery kończyny, może tego zwyczajnie nie pojmować ?.
*Gdy słyszysz, że wina nieodpowiedniego chodu w protezie jest po Twojej stronie, uciekaj z takiej pracowni jak najdalej!
Zalety i wady podciśnienia
Jedną z nieocenionych zalet protezy na podciśnienie z kapą kolanową jest więc zminimalizowanie ruchu kikuta w leju do minimum. Zwiększenie jego integralności. Wzmocnienie percepcji i… komfortu użytkowania. Dobrze, dobrze. Mamy protezową idyllę? Nie do końca. Żeby było sprawiedliwe to podciśnienie ma też swoje wady. Po pierwsze, materiały eksploatacyjne, czyli liner i kapa zużywają się dość często i należy wliczyć je w koszt utrzymania protezy. A po drugie, sama proteza jest dużo droższa od protezy na pin. Zważywszy jednak na komfort i prognozowany czas korzystania z ww. zaopatrzenia jaki wynosi zwykle MINIMUM trzy lata, uważam, że warto zainwestować w takie rozwiązanie. Tak, aby móc cieszyć się pełną swobodą korzystania z protezy. A raczej: życiem w pełni ?.
Obiecana tabela (wybacz mi okrojoną formę – nigdy nie byłam fanem Excel’a ?):
„Proteza na zamek z pinem vs. proteza na podciśnienie – wg. mojej SUBIEKTYWNEJ opinii”:
*Zainteresowała Cię kwestia wodoodporności protez? Powstał już na ten temat osobny wpis 😉
I jeszcze obiecane zdjęcia:
Porównanie działania protezy na podciśnienie z protezą na pin (zamek z pinem):
Skrótowe objaśnienie: zdjęcia przedstawiają kikut tego samego pacjenta, który używał przez 20 minut najpierw jednego systemu zawieszenia protezy, a później drugiego. (Z zachowaniem odpowiedniej przerwy – kolejność nie jest istotna – badany korzystał z protez naprzemiennie). Kolory widoczne na kikucie odpowiadają poziomowi rozgrzania danego obszaru kikuta wynikającego z jego „obciążenia” (nacisku, tarcia i innych tym podobnych siły – nie jest to na szczęście lekcja fizyki ;)). Począwszy od obszarów chłodnych (różowych i niebieskich), przez żółte i zielone (cieplejsze), aż po pomarańczowe i czerwone (bardzo ciepłe).
Na zdjęciu nr 1 widać, że obszar podniesionej temperatury (kolor pomarańczowy i czerwony) obejmuje niemal całą długość kikuta włącznie z kolanem. Nie koncentruje się w centralnej jego części, jak w przypadku zdjęcia nr 2. Wniosek: Proteza na podciśnienie zapewnia lepszy, bardziej równomierny rozkład sił działających na kikut.
*To bardzo ogólny wniosek, ale na potrzeby tego artykułu wystarczający. Zainteresowanych szczegółami zachęcam do kontaktu. Może uda mi się z własnego doświadczenia dopowiedzieć jeszcze coś ciekawego ;).
Podsumowanie?
W zasadzie obok tabeli i zdjęć mogłoby nim być ostatnie zdanie o protezach na podciśnienie. Życie w pełni (jest możliwe) ?. Zadbaj tylko o to, aby dokładnie przewertować protezowy rynek i przetestować najróżniejsze rozwiązania. (Nie wiem czy wiesz, ale można testować także pompy do systemów podciśnienia typu Harmony (i innych). Nie tylko same stopy i kolana – a taka jest obiegowa opinia). Jestem pewna, że to pozwoli Ci wybrać coś idealnego dla siebie :). Nie ze względu na panującą modę czy ograniczenia finansowe.
Pamiętaj, że możesz skorzystać z pomocy licznych fundacji i programów. W tym roku także w ramach programu PFRON „Aktywny samorząd” można się starać o kwoty wielokrotnie przekraczające deklarowane pierwotnie progi. Wystarczy dobrze uzasadnić wniosek. I o to, i o możliwość testowania zapytaj najlepiej swojego protetyka.
Spokojnie.
Odnajdziesz się w tym protezowym świecie.
Dasz radę!
Pa!
